四、在美國 Salem 1 號機，漲潮常使附近沼澤中枯死的蘆葦與草大量堆積在循環水取水口的濾網上。為了因應濾網上嚴重的草屑負擔，運轉員會快速降載。運轉員常因在這種不良狀況採取行動維持電廠運轉而受到誇獎。1994 年 4 月 7 日沼澤漂來的草阻塞了循環水取水口的濾網使循環水泵跳脫，運轉員緊急降載以為因應。運轉團隊在尋求「反應器功率降低」與「汽機負載降低」間之平衡時遭遇困難，致使反應器冷卻水溫度快速下降難以控制。反應器冷卻水壓力與調壓槽水位也快速下降。調壓槽加熱器因調壓槽低水位而自動失能，進而造成引水系統隔離。此外，冷凝器背壓也超過汽機繼續運轉的限值。運轉員不管這些電廠的狀況，努力恢復反應器冷卻水溫度與循環水流量，而反應器也持續運轉。在控制室執行的多項活動使運轉員分心而未監視關鍵電廠參數。其中一例是負責反應器控制的運轉員被派到控制盤的另一部分去改變電氣的連結。這項作法使重要的反應器指示與控制之監視不足。反應器冷卻水溫度持續下降直到低於臨界所允許的最低溫度。在恢復反應器冷卻水溫度的工作中，運轉員開始抽出控制棒。此項動作持續約 55 秒，直到反應器因 25%低功率高中子通量設定而急停，此項急停又引發安全注水與部分主蒸氣管隔離。運轉團隊未充分監視爐心參數，也未預期反應器會急停。主蒸氣隔離閥關閉後，反應器冷卻水系統溫度開始上升。而主蒸氣大氣排放閥操作失效使情況更為複雜，此排放閥的設計功能是限制反應器冷卻水溫度上升。此一溫度上升加上安全注水，使得系統壓力升高，也使調壓槽水位升高至系統充滿水（water-solid）的狀態。這種狀態使得調壓槽動力釋壓閥（PORV）反覆而快速地開開關關。反應器冷卻水系統溫度之上升使二次側蒸氣壓力升高，數個主蒸氣安全閥因而啟動。安全閥啟動之冷卻效果使充滿水的反應器冷卻水系統快速降壓，造成二次側安全注水之自動啟動。然後反應器冷卻水系統壓力再度增高，使得調壓槽動力釋壓閥再度反覆開開關關。根據上述事件的描述，
請⑴嘗試列出至少 4 項本事件的缺失；（15 分））